Casestudie naar de relatie tussen lever, fluctuatie en schouderklachten
Object
Titel
Casestudie naar de relatie tussen lever, fluctuatie en schouderklachten
Author(s)
A. Friedlander
Abstract
Chronische schouderklachten komen zeer veel voor, ook in de osteopathiepraktijk zien we veel patiënten met deze klacht. In deze casestudie is ingegaan op de relatie die de lever heeft met het ontstaan van schouderklachten. Na literatuurstudie zijn een aantal mogelijke verklaringsmodellen opgenomen.
De probleemstelling in deze casestudie is:
“Wat is de oorzaak van recidiverende schouderklachten bij deze patiënte en welke mogelijkheid biedt osteopathie om deze klachten te verminderen of verhelpen?"
De patiënte is in een periode van vijf maanden vijf maal behandeld. Gedurende de behandeling lag de nadruk op de disfunctie van de lever. Dit leverde vrij snel resultaat op in het verminderen van de frequentie en hevigheid van de klachten ter hoogte van de nek en schoudergordel. Naast de leverdisfunctie zijn tevens de disfuncties van de ATS, sutura occipitomastoidea en de organen van de TGI van belang voor deze casus.
De verbinding tussen de cel en zijn ECM is de basis voor een goede uitwisseling in het lichaam. Als de viscositeit van de ECM verhoogd kan er minder uitwisseling plaatsvinden. Hierdoor kan congestie optreden in de ECM met een verlaagde inflammatiedrempel, prikkeling van zenuwweefsel, aseptische ontstekingen en allergische reacties tot gevolg.
Het mogelijke verklaringsmodel is gebaseerd op het principe van mechanotransductie. Het functioneren van organen wordt beïnvloed door verandering in de mechanische eigenschappen van organen, de wand van organen, het ondersteunende systeem en de omliggende organen. Dus de structuur beïnvloedt de functie en omgekeerd. Cellen ontvangen mechanische signalen om deze vervolgens om te zetten in biochemische veranderingen. Bij langdurige spanning op een structuur zal deze veranderen. Fasciale trek kan op deze manier een reactie van weefsel op afstand veroorzaken. Er ontstaat een verminderde mobiliteit van de levende matrix en een metabole reactie op celniveau doordat er een fasciale restrictie oftewel disfunctie aanwezig is. Een mogelijke verklaring voor het ontstaan van nek en schouderklachten via mechanotransductie is via irritatie van de nervus phrenicus door verhoogde fasciale trek op het capsula van Glisson van de lever. Het capsula van Glisson is verweven met de levercellen en staat dus in contact met de leversinusoïden. Het capsula van Glisson is via het centrum tendineum verbonden met het diafragma, dit kan afferente signalen geven via de nervus phrenicus omdat deze het diafragma innerveert. De nervus phrenicus verloopt via het pericard en ATS richting niveau C3-C5 waar deze zenuw zijn oorsprong heeft. Overprikkeling van de nervus phrenicus kan schouderklachten tot gevolg hebben met pijnlijke musculatuur en een verminderde uitwisseling tot gevolg. De verminderde uitwisseling start op het niveau van de cel en zijn ECM, in dit geval in de leversinusoïden, met congestie van de ECM en aseptische ontsteking tot gevolg.
Een ander verklaringsmodel is via het wash-out systeem. Door een disfunctie van de lever en een verminderde mobiliteit gaat de intrahepatische druk omhoog, hierdoor kan de lever zijn functies minder goed uitvoeren waardoor katabole stoffen zich gaan ophopen in de ECM. Als gevolg hiervan ontstaat op termijn een overbelasting van het venolymfatisch systeem via het diafragma en de confluens van Pyrogoff. In de schoudergordel kunnen door de verstoorde uitwisseling pijnklachten optreden. Omdat de ATS een verhoogde spanning had bij de patiënte kan daaruit geconcludeerd worden dat ook hier de wash-out functie verminderd is. De ATS moet vrij zijn voor een goede wash-out. Als dit niet het geval is kan deze de disfunctie in stand houden. De craniale sinussen staan via het foramen jugulare in contact met de ATS. De disfunctie ter hoogte van sutura occipitomastoidea kan de drainage belemmeren naar zowel craniaal als caudaal. Hier is een relatie gelegd tussen de lever, diafragma, confluens van Pyrogoff, ATS en foramen jugulare. Zowel de verstoorde wash-out ter hoogte van de confluens van Pyrogoff, ATS als foramen jugulare kunnen schouderklachten veroorzaken.
De organen van de TGI zijn voornamelijk behandeld als bladen van Glenard. Door de disfuncties op deze organen kan de fasciale trek op het PPP verhoogd zijn. Het PPP is via het diafragma verbonden met de fascia cervicalis profunda. Deze loopt lateraal door in de fascia endothoracica welke verbonden is met de fascia cervicalis superficialis en media. Verhoogde fasciale trek op dit systeem kan een verhoogde basisspanning van de musculus trapezius geven met pijnklachten als gevolg.
De doelstelling van deze casus was het aantonen van een relatie tussen leverdisfunctie en schouderklachten. Het streven was hierbij om dit te relateren aan extreem overgewicht. Zoals beschreven in hoofdstuk 7 produceert vetweefsel verschillende ontstekingsbevorderende stoffen waardoor een laaggradige ontsteking optreedt. Dit zorgt voor een toename aan katabole stoffen in de ECM. De uitwisseling in de ECM wordt bemoeilijkt door de aanwezigheid van het vetweefsel en de verminderde capaciteit tot uitwisseling van de vetcel. Deze is namelijk vrijwel geheel gevuld door een vacuole die al die schadelijke stofjes produceert. Overgewicht in combinatie met een leverdisfunctie zal daarom gevolgen hebben voor de wash-out en het behoud van homeostase.
Op basis van bovenstaande informatie kan een verklaringsmodel geformuleerd worden waarin gesteld wordt dat de laaggradige ontsteking die ontstaat de lever kan belasten en zijn fysiologische functies kan verstoren. Het directe gevolg hiervan is dat de uitwisseling op het niveau van de lever gestoord kan raken. Hierdoor kan deze beperkt worden in zijn mobiliteit met uiteindelijk gevolgen voor de venolymfatische drainage wat kan resulteren in schouderklachten.
Aan de hand van de literatuurstudie naar overgewicht zou geconcludeerd kunnen worden dat de leverdisfunctie een gevolg is van een verstoorde fysiologie in de lever van deze patiënte. Deze wordt veroorzaakt door het extreme overgewicht en het onvermogen van de cel en zijn ECM om een goede wash-out te realiseren. Overgewicht zou overigens ook een gevolg van een leverdisfunctie kunnen zijn omdat ontstekingsprocessen de integrine gereguleerde cel-ECM-verbindingen aantasten. Hierdoor kan meer zwelling optreden in de ECM. Meer water in de ECM verstoord tevens de uitwisseling en zorgt voor oedeemvorming.
Alle verklaringsmodellen komen uiteindelijk op hetzelfde neer, alleen de weg ernaar toe is verschillend. Schouderklachten worden volgens de theorie steeds veroorzaakt door een verminderde uitwisseling waardoor congestie van de ECM optreedt met hypertonie, ontsteking en pijn tot gevolg. Hieruit kan geconcludeerd worden dat schouderklachten door veel verschillende factoren veroorzaakt kunnen worden. Naar alle waarschijnlijkheid beïnvloeden deze processen elkaar ook. Dit maakt osteopatisch onderzoek essentieel om eerst de oorzaak te achterhalen alvorens te gaan behandelen.
De reguliere diagnostiek is gericht op het stellen van een diagnose en het geven van medicatie of doorverwijzen naar oefentherapie, fysiotherapie of manuele therapie. Aan de hand van de hierboven beschreven verklaringsmodellen hoort osteopatie zeker ook in dit rijtje thuis.
De probleemstelling in deze casestudie is:
“Wat is de oorzaak van recidiverende schouderklachten bij deze patiënte en welke mogelijkheid biedt osteopathie om deze klachten te verminderen of verhelpen?"
De patiënte is in een periode van vijf maanden vijf maal behandeld. Gedurende de behandeling lag de nadruk op de disfunctie van de lever. Dit leverde vrij snel resultaat op in het verminderen van de frequentie en hevigheid van de klachten ter hoogte van de nek en schoudergordel. Naast de leverdisfunctie zijn tevens de disfuncties van de ATS, sutura occipitomastoidea en de organen van de TGI van belang voor deze casus.
De verbinding tussen de cel en zijn ECM is de basis voor een goede uitwisseling in het lichaam. Als de viscositeit van de ECM verhoogd kan er minder uitwisseling plaatsvinden. Hierdoor kan congestie optreden in de ECM met een verlaagde inflammatiedrempel, prikkeling van zenuwweefsel, aseptische ontstekingen en allergische reacties tot gevolg.
Het mogelijke verklaringsmodel is gebaseerd op het principe van mechanotransductie. Het functioneren van organen wordt beïnvloed door verandering in de mechanische eigenschappen van organen, de wand van organen, het ondersteunende systeem en de omliggende organen. Dus de structuur beïnvloedt de functie en omgekeerd. Cellen ontvangen mechanische signalen om deze vervolgens om te zetten in biochemische veranderingen. Bij langdurige spanning op een structuur zal deze veranderen. Fasciale trek kan op deze manier een reactie van weefsel op afstand veroorzaken. Er ontstaat een verminderde mobiliteit van de levende matrix en een metabole reactie op celniveau doordat er een fasciale restrictie oftewel disfunctie aanwezig is. Een mogelijke verklaring voor het ontstaan van nek en schouderklachten via mechanotransductie is via irritatie van de nervus phrenicus door verhoogde fasciale trek op het capsula van Glisson van de lever. Het capsula van Glisson is verweven met de levercellen en staat dus in contact met de leversinusoïden. Het capsula van Glisson is via het centrum tendineum verbonden met het diafragma, dit kan afferente signalen geven via de nervus phrenicus omdat deze het diafragma innerveert. De nervus phrenicus verloopt via het pericard en ATS richting niveau C3-C5 waar deze zenuw zijn oorsprong heeft. Overprikkeling van de nervus phrenicus kan schouderklachten tot gevolg hebben met pijnlijke musculatuur en een verminderde uitwisseling tot gevolg. De verminderde uitwisseling start op het niveau van de cel en zijn ECM, in dit geval in de leversinusoïden, met congestie van de ECM en aseptische ontsteking tot gevolg.
Een ander verklaringsmodel is via het wash-out systeem. Door een disfunctie van de lever en een verminderde mobiliteit gaat de intrahepatische druk omhoog, hierdoor kan de lever zijn functies minder goed uitvoeren waardoor katabole stoffen zich gaan ophopen in de ECM. Als gevolg hiervan ontstaat op termijn een overbelasting van het venolymfatisch systeem via het diafragma en de confluens van Pyrogoff. In de schoudergordel kunnen door de verstoorde uitwisseling pijnklachten optreden. Omdat de ATS een verhoogde spanning had bij de patiënte kan daaruit geconcludeerd worden dat ook hier de wash-out functie verminderd is. De ATS moet vrij zijn voor een goede wash-out. Als dit niet het geval is kan deze de disfunctie in stand houden. De craniale sinussen staan via het foramen jugulare in contact met de ATS. De disfunctie ter hoogte van sutura occipitomastoidea kan de drainage belemmeren naar zowel craniaal als caudaal. Hier is een relatie gelegd tussen de lever, diafragma, confluens van Pyrogoff, ATS en foramen jugulare. Zowel de verstoorde wash-out ter hoogte van de confluens van Pyrogoff, ATS als foramen jugulare kunnen schouderklachten veroorzaken.
De organen van de TGI zijn voornamelijk behandeld als bladen van Glenard. Door de disfuncties op deze organen kan de fasciale trek op het PPP verhoogd zijn. Het PPP is via het diafragma verbonden met de fascia cervicalis profunda. Deze loopt lateraal door in de fascia endothoracica welke verbonden is met de fascia cervicalis superficialis en media. Verhoogde fasciale trek op dit systeem kan een verhoogde basisspanning van de musculus trapezius geven met pijnklachten als gevolg.
De doelstelling van deze casus was het aantonen van een relatie tussen leverdisfunctie en schouderklachten. Het streven was hierbij om dit te relateren aan extreem overgewicht. Zoals beschreven in hoofdstuk 7 produceert vetweefsel verschillende ontstekingsbevorderende stoffen waardoor een laaggradige ontsteking optreedt. Dit zorgt voor een toename aan katabole stoffen in de ECM. De uitwisseling in de ECM wordt bemoeilijkt door de aanwezigheid van het vetweefsel en de verminderde capaciteit tot uitwisseling van de vetcel. Deze is namelijk vrijwel geheel gevuld door een vacuole die al die schadelijke stofjes produceert. Overgewicht in combinatie met een leverdisfunctie zal daarom gevolgen hebben voor de wash-out en het behoud van homeostase.
Op basis van bovenstaande informatie kan een verklaringsmodel geformuleerd worden waarin gesteld wordt dat de laaggradige ontsteking die ontstaat de lever kan belasten en zijn fysiologische functies kan verstoren. Het directe gevolg hiervan is dat de uitwisseling op het niveau van de lever gestoord kan raken. Hierdoor kan deze beperkt worden in zijn mobiliteit met uiteindelijk gevolgen voor de venolymfatische drainage wat kan resulteren in schouderklachten.
Aan de hand van de literatuurstudie naar overgewicht zou geconcludeerd kunnen worden dat de leverdisfunctie een gevolg is van een verstoorde fysiologie in de lever van deze patiënte. Deze wordt veroorzaakt door het extreme overgewicht en het onvermogen van de cel en zijn ECM om een goede wash-out te realiseren. Overgewicht zou overigens ook een gevolg van een leverdisfunctie kunnen zijn omdat ontstekingsprocessen de integrine gereguleerde cel-ECM-verbindingen aantasten. Hierdoor kan meer zwelling optreden in de ECM. Meer water in de ECM verstoord tevens de uitwisseling en zorgt voor oedeemvorming.
Alle verklaringsmodellen komen uiteindelijk op hetzelfde neer, alleen de weg ernaar toe is verschillend. Schouderklachten worden volgens de theorie steeds veroorzaakt door een verminderde uitwisseling waardoor congestie van de ECM optreedt met hypertonie, ontsteking en pijn tot gevolg. Hieruit kan geconcludeerd worden dat schouderklachten door veel verschillende factoren veroorzaakt kunnen worden. Naar alle waarschijnlijkheid beïnvloeden deze processen elkaar ook. Dit maakt osteopatisch onderzoek essentieel om eerst de oorzaak te achterhalen alvorens te gaan behandelen.
De reguliere diagnostiek is gericht op het stellen van een diagnose en het geven van medicatie of doorverwijzen naar oefentherapie, fysiotherapie of manuele therapie. Aan de hand van de hierboven beschreven verklaringsmodellen hoort osteopatie zeker ook in dit rijtje thuis.
Date Created
Augustus 2014
Type
Casestudie
number of pages
75